Geoffrey M. Reed1,2, Michael B. First3, Maria Elena Medina-Mora4, Oye Gureje5, Kathleen M. Pike6, Shekhar Saxena1
Практикующие психиатры и другие специалисты в области охраны психического здоровья по всему миру изначально играли важную роль в разработке главы МКБ-11 «Психические и поведенческие расстройства», осуществляемой Департаментом Психического здоровья и зависимостей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Главным вкладом клиницистов стало их участие в серии экспериментальных полевых исследований1 ВОЗ по сбору информации о практической пригодности проекта диагностических указаний МКБ-11. Результаты этих исследований используются для повышения надежности, достоверности и клинической применимости окончательной версии2. В качестве одного конкретного примера, можно привести данные полевого исследования, в котором участники на заданных клинических случаях применяли предложенные рекомендации для диагностики расстройств, связанных со стрессом. В то время, как диагностические критерии МКБ-11 в целом оказались эффективнее, чем в МКБ-10, клиницисты продемонстрировали отсутствие четкого понимания новых диагностических критериев для повторяющихся переживаний при посттравматическом стрессовом расстройстве, а также отметили, что новое определение этого расстройства дано слишком узко3. На основании этих результатов в диагностические указания были внесены конкретные изменения.
Эти полевые исследования в настоящее время осуществляются посредством интернета на нескольких языках на базе Всемирной сети клинической практики — ВСКП (GCPN)4. Департамент Психического здоровья и зависимостей ВОЗ способствовал созданию ВСКП в целях сбора рабочей информации действительно международного масштаба, что позволит выяснить, приведут ли предложенные диагностические указания МКБ-11, по сравнению с теми, что были в МКБ-10, к более точному и последовательному принятию клинических решений. ВСКП отчасти стала продолжением уже существовавшего сотрудничества между ВОЗ и ВПА, а именно большого международного исследования, в котором приняли участие около 5000 врачей-психиатров из 44 стран, для оценки использования диагностических классификационных систем и подходов к ним5.
В настоящий момент в ВСКП состоят более 12600 специалистов в области охраны психического здоровья и первичной медицинской сети почти из 150 стран мира. Самая большая группа участников ВСКП — более половины — психиатры, за которыми следуют психологи (29%). Почти каждые четверо из десяти членов ВСКП из стран с низким и средним уровнем дохода, в которых проживает подавляющее большинство населения планеты.
То, что ВОЗ в своих исследованиях сделало ставку на тех, кто ежедневно пользуется классификацией, иногда провоцировало упреки, что процесс усовершенствования классификации основывается на принципах популярности, когда решения о категориях и диагностических критериях принимаются в зависимости от того, «нравятся» они практическим пользователям или нет. На самом деле, предложения, внесенные рабочими группами МКБ-11, были основаны на тщательном анализе имеющихся научных данных. Мы считаем, что полезность и достоверность, это связанные между собой и пересекающиеся понятия6, и что дихотомия между наукой и практикой является ложным подходом применительно к полевым исследованиям МКБ-11.
Но ВОЗ также вышла за рамки традиционных доказательных обзоров, и подошла к разработке обоснованной программы научных исследований, как к серьезному научному вопросу2, с тем, чтобы установить насколько просто и точно МКБ-11 может использоваться на практике. Для ВОЗ ценность клинического использования тесно связана с ключевой целью снижения бремени заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами, а также с целями плана действий по охране психического здоровья ВОЗ — предоставлению комплексных, интегрированных и эффективных услуг в области охраны психического здоровья и социальной помощи, совершенствованию информационных систем и доказательности исследований7,8. Если МКБ-11 окажется слишком громоздким для использования инструментом, не обеспечивающим специалистов в области охраны психического здоровья клинически полезной информацией, то они просто не станут применять ее на регулярной основе. В этом случае, информация, собираемая на этапе обращения за медицинской помощью, не обеспечит достоверной базы для формирования стратегии в области здравоохранения или распределения ресурсов на системном, национальном или международном уровне.
В настоящее время начинаются исследования в рамках масштабных мультицентровых полевых испытаний, в которых будет проведена оценка клинической применимости и диагностической надежности указаний МКБ-11 в естественных условиях, в которых они в конечном итоге будут использоваться. Одна часть этих полевых клинических исследований пройдет в крупных международных исследовательских центрах. Вторая часть даст возможность членам ВСКП предоставлять данные, получаемые ими при использовании диагностических указаний в ходе собственной клинической практики.
Общая предлагаемая структура МКБ-11, охватывающая разделы по всем областям медицины, а также краткий словарь определений для всех категорий доступны для публичного ознакомления на бета-платформе МКБ-11 (http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en#/). Зарегистрированные пользователи имеют возможность оставлять комментарии к предлагаемым категориям и определениям. Тем не менее, эта информация представляет собой статистический вариант классификации, разработанный, в первую очередь, для использования государственными медицинскими статистическими службами, сотрудниками, кодирующими медицинскую документацию и статистику смертности. ВОЗ не считает эту он-лайн версию МКБ-11 подходящей для применения специалистами в области психиатрии9. Для этой цели необходимы диагностические указания.
Ранее мы описывали структуру, характер и принципы, лежащие в основе диагностических указаний МКБ-11, которые разрабатываются для использования специалистами в области охраны психического здоровья во всем мире10. В полном объеме они очень подробны и громоздки для полевых исследований, поэтому для этой цели используется сокращенный вариант, состоящий из трех основных разделов. Раздел «Основные признаки» обеспечивает четкие указания, касающиеся наличия симптомов или признаков, необходимых для того, чтобы с уверенностью поставить диагноз. Этот раздел имеет структуру, соотносящуюся с процессом постановки психиатрического диагноза врачом, то есть, гибким процессом клинического мышления. Вариант указаний для полевых исследований также содержит раздел «Границы с другими расстройствами и нормой», где перечисляются те расстройства, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, и даются конкретные указания, касающиеся каждого из них, а также в отношении отличий от вариантов нормы, которые могут напоминать расстройство. В разделе «Дополнительная информация» приводится описание других признаков, которые имеют существенное значение, помогая клиницисту распознавать варианты проявления расстройства, но не являются решающими диагностическими критериями. Окончательная, печатная версия диагностических указаний будет включать расширенную информацию (например, сведения об особенностях, связанных с культуральными различиями, полом и развитием).
Департамент Психического здоровья и зависимостей ВОЗ заинтересован в получении комментариев по поводу предложенных диагностических указаний от предполагаемых пользователей. Для того, чтобы получить эти комментарии, под эгидой ВОЗ создана новая интернет-платформа для членов ВСКП, GCP.Network (http://gcp.network). На этом портале каждый месяц будут появляться очередные диагностические указания, и в конце концов они станут доступны в полном объеме. Все специалисты в области охраны психического здоровья или первичной медицинской сети, которые имеют лицензию на оказание помощи людям с психическими и поведенческими расстройствами в своих странах, могут присоединиться к ВСКП и представить свои замечания по предложенным диагностическими указаниям. Позже проект указаний станет также доступен для ознакомления широкой общественности.
Для зарегистрированных членов ВСКП на GCP.Network доступно разнообразие дополнительных ресурсов. К ним относятся краткие отчеты о результатах полевых исследований, доступ к статьям, связанным с разработкой главы МКБ-11 «Психические и поведенческие расстройства», а также различные соответствующие обучающие ресурсы. Мы приглашаем Вас посетить сайт http://gcp.network , чтобы зарегистрироваться, если Вы еще не являетесь членом ВСКП, представить свои замечания по предлагаемым диагностическим указаниям МКБ-11, а также воспользоваться другими полезными ресурсами, которые мы уже разместили и будем продолжать развивать.
Информация c сайта: http://psychiatr.ru
